web入塾申込書

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生徒ご本人様について

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ふりがな[必須]
性別[必須]   男    女  
生年月日[必須]  年    月    日
通学校[必須]   
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〒[必須]   -  
住所[必須] 都道府県

市区町村

番地など

建物名
通塾方法①[必須]
通塾方法②[必須] ※雨天や講習時などに使用する「可能性のある」ものすべて

 自転車
 車でのご送迎
 自転車・車を使用することはない

※お子様の安全のため、ご回答をお願いいたします。
TEL
本人

ご家族について

災害時・緊急時、各種お知らせ等に使用させていただきます。よく確認される連絡先をご記入ください。

保護者氏名[必須]
メール
アドレス[必須]
TEL
自宅
携帯電話
番号①[必須]
続柄   
TEL 
携帯電話
番号②
続柄   
TEL 
※緊急連絡先として、できるかぎりご記入をお願いいたします。
家族構成
[保護者様]
[1人目]


[2人目]
家族構成
[お子様]

※入塾されるご本人様以外

[1人目] 当塾へのご通塾経験   有   無


[2人目] ご通塾経験   有   無


[3人目] ご通塾経験   有   無


[4人目] ご通塾経験   有   無

その他

備考 ご通塾にあたって、なにかございましたらご記入ください